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BHGF第二期赴法国公立研修项目学习总结-覃波

点击:41  添加时间:2019-08-15 10:02:00

BHGF第二期赴法国公立研修项目学习总结

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2019426,在北京华通国康基金会的悉心安排下,我们来自全国各地不同专业的15位医师来到了法国里昂,开始了为期三月的学习。里昂是法国的第二大城市,位于法国的东南部,城市人口50余万,是法国最古老的城市之一,起源于阿尔卑斯山脉的罗讷河穿城而过,与由北向南流经里昂的索恩河在此交汇,然后静静地流向地中海,形成一幅美丽的画卷。古老的富维耶山矗立在老城的西部,诉说着灿烂的法兰西文明。美丽的自然环境和悠久的文化历史吸引了无数的国外留学生到此学习。在里昂学习的三月,我们一行相互帮助,团结活泼,增进了友谊。通过深入医院实地参访、集中培训,我们对法国的医疗运行体系、医疗保险体系等有了初步的了解;通过现场观摩、面对面交流,我们深入学习了专业知识;此次研修学习时间虽短,但我们收获颇丰,一方面增加了见识,扩大了视野,同时丰富了我们的专业知识。

一、法国的医疗体系概况

总体来讲,法国的医疗保健系统和卫生服务,目前是世界上最好的国家之一。它的医疗技术、医保系统和医院管理,一直是我们借鉴和学习的榜样。在卫生区域规划、医联体建设、医疗保险、分级诊疗、医疗控费、临床路径、病种付费、平台中心建设等方面,法国走在了前面,积累了宝贵的经验可资借鉴。

1.区域卫生规划和医联体建设 法国的一级行政区为大区,全国共有18个大区(2014年前本土大区共有21个),其中5个是海外大区。一般每个大区设有一家教学医院,在整个地区起到医疗、教学和科研中心的作用。这样的区域医院一共29所,拥有大区最高的专业水平和处理疑难危重病例的能力,大多与医学院校合作,所以这样的医院一般称为CHUHospital Center University)。2009年,法国大区开始实施大卫生管理,成立大区卫生局,涵盖公共卫生、医疗保险、自由行医、公立与私立医院、老年残疾人福利院等,实现所有参与卫生的机构的统一管理。区域卫生规划系统注重于根据医院在某领域的技术能力,明确划分等级,使医院间保持相互合作注重于在区域内促进医院网络的形成,每家医院尽其自身最大能力达到全力合作,以确保医院网络提供更全面的医疗保健服务。

?以区域医疗中心为龙头,构建地区范围内的服务体系(医联体、医疗集团),院内大科室,院外大集团。通过卫生规划合理配置卫生资源,构筑分级诊疗的功能,厘清转诊流程,使病人有序流动,使区域内的全科医生、专科医院、综合医院、老年医院各司其职。中心以远程会诊和专科定期巡诊的方式实现优质资源下沉,医联体(医疗集团)以集中采购的方式控制成本,通过信息兼容互通减少重复检查。

2.法国的医疗卫生保障 法国政府于1956 年颁布了《社会保障法》,从而以立法形式在该国建立起了疾病社会保险制度。公立医院的运行主要靠国家拨款支持,各项支出都有严格的预算。政府通过立法由国家卫生部、地方政府及卫生行政管理部门共同对医院实行等级管理制度。虽然政府在经营管理上给公立医院很大的自治权,但在投资发展方面透明度也非常大,利于监管。

医疗保险有两部分:第一部分是基础的主险,即社会保险。保险区域涵盖了平常生活中需要的医疗大部分领域,比如开药、普通门诊、普通科室住院等等,医疗费用报销70%左右。第二部分是副险,即互助保险,保险区域涵盖了主险所没有涵盖的领域,比如残疾人配轮椅、支具和特殊手术花费等等,医疗费用报销幅度更大。

Carte vitale即社保享受者持有的芯片卡,其可以证明你已加入医疗保险。社保卡每年更新一次,其中包含就诊费报销以及住院费负担的全部行政信息。每个投保人首先要为自己选定一位“主导医生”(Médecin traitant),类似曾经“家庭医生”的角色。参保人每次看病首先要经过主导医生的初步诊断,如需进一步治疗,则要在主导医生的推荐下去看专科医生。此外,病人的医疗汇总报告和医疗档案也由主导医生撰写和管理。医院都不设门诊药房,只在住院部设置小药房,所储备的药品只供住院病人使用,门诊病人需拿处方到药店去购药。

上世纪末到本世纪初,为应对医保资金的巨额赤字,法国启动了一系列的医疗卫生改革。2004年,法国新一轮医疗改革推出了医疗活动证书化、职业评价、在临床医疗行为中推行实践指南和临床路径、按病种付费等,医院大科室管理、家庭式住院和日间病房等应运而生,第五代医院的建设随之逐步完善。法国医改所取得的成绩和经验正是我们今天学习和借鉴的地方。

二、康复专业学习

(一)环境及医院概况? 我学习的医院是亨利加布里埃尔医院(Hespital Henry Gabrieue),医院坐落在里昂的南部,隶属于法国第二大大学医院中心--里昂公立医院联盟(Hospices Civils de Lyon HCL),该联盟有23,000名职工,其中5000名医生、13,000名护理人员。主要由三部分组成:综合医疗机构(包含产科、内科、创伤急救外科等所有学科)、专科医疗机构(包含儿童肿瘤、心血管、神经、儿科、牙科、物理治疗和康复等)、老年医疗护理机构(包含老年医学、再教育及康复护理)。亨利加布里埃尔医院是该联盟旗下十四家医疗机构之一,主要负责康复医疗服务。该院始建于1968年,占地面积200多亩,是一座花园式医院,院内绿树成荫,环境优美,有草坪绿地、小型足球场、网球场供病人使用。院区4共有188张床位,34名医生,338名医务人员,分为康复病区5个病区:1、日间康复病区;2、神经康复病区2个;3、每周住院治疗病区;4、骨科康复病区;康复治疗区包括:PTOTAPA等,1个运动康复实验室。主要从事脑外伤后、卒中后的神经康复,脊髓损伤康复,骨折术后康复,肿瘤康复和帕金森康复。最具特设的康复治疗是帕金森病人和肿瘤术后病人(乳腺癌术后)的运动康复治疗,这里是里昂运动康复研究中心。导师是Pr RODE教授,他是康复医院的负责人,我们刚到医院时他热情地接待了我们,给我们分发了医院物理区域设置表,医院医师简介,讲座安排,带领我们逐一认识各个部门的医生和医院各个功能区,使我们对医院有了一个整体了解。

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(二)门诊及病房

1.门诊诊断室共有5个,相对固定,病人都是预约制,每天由不同专业的医生轮流坐诊(包括来自其他集团医院的神经科医生)。周三和Pr Hold教授看门诊,从上午9点到12点共看了6个病人,都是提前预约的,一般由病人的私人医生或下级医院介绍来的或是老病人。他看病查体很细,教学严谨,讲解仔细,对病人特别友好热情,重视心理治疗。病人以神经系统疾病为主,重点给我们讲解神经查体、治疗原则的内容。这些多数都要收入住院康复治疗。

2.病房。病房布置特别温馨,一般为双人间,墙面上有一块板,板子上钉的家人照片和祝福语。还有他每天的治疗schedule,他们这儿没有护工,很多工作都由护士完成。因为气切病人,基础病不稳定的病人,认知有障碍的病人都在其他专业。感觉法国人都特别坚强。脊髓损伤病区病房安装了天轨,便于病人的转移。医院帮助病人转移的设备很多,包括病床--轮椅,治疗床--轮椅,电动起立床--轮椅等都不一样。

3.每个病区每天有一名住院医生负责查房、修改医嘱、医疗文书书写和患者康复治疗计划的制定和安排,还要从事腰穿、膀胱容量超声检查、关节腔注射、肉毒素注射等医疗操作,以及大量的沟通工作,因此医生工作量特别大。针对具体病人,常常采用team work工作模式,医生治疗师护理共同参与,入院时、住院中、出院前均常规进行。

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(三)医院康复医疗服务

1.运动及物理治疗(Physicotherapeutics 物理治疗室共2个,为方便病人治疗,分设在2栋病区大楼内。PT治疗师有30个治疗师,年大的有60多岁,小的30岁左右,基本上没有理疗和被动的治疗,以训练为主,特别是患者参与的主动训练做的很细,虽然病人病情有轻有重,但都能做到个性化的,重点突出针对性训练,他们方法很多,使用的小东西多。他们对卒中病人足踝常规、早期佩戴矫形器训练,很重视支具的应用。每个治疗师一天治疗病人12个,每个35分钟。从9点到下午5点一直忙,非常辛苦,每个治疗师都热情饱满地工作。中午12点到1点半为午餐时间,医院为职工提供午餐(打卡自付5.4欧),下午1点半上班,其中星期135中午讲课学习,因此中午几乎没有休息时间,治疗主要以训练为主,小东西很多,如各式巴式球,弹力带,哑铃等等,平衡训练、步态训练方式方法多样,平衡杠,站立架使用率很高。病人很多,都是预约入院,有长期住院的,每周住院的,家庭病房的,病人功能普遍较我们轻,带管病人、气切病人较我们少。输液病人少,病种以脑出血、脑梗塞、多发性硬化、帕金森、骨折术后,关节置换,肩痛病人居多,这点和我们科室相似。治疗师每人都有专业特长,他们精力充沛,技术运用娴熟,神经和骨关节没有明确分开。实习生,进修生带教做得很好,手把手教。PT室外一块大场地,做病人室外适应性步态训练。有斜坡,有高低不平的地面,有弯道。所有能步行病人出院前必须有此训练。我有幸认识了一位优秀的治疗师,这位PT治疗师有中国血统,她祖父是广州人,中文名字叫山米来(Sanmilai),她正在给卧床的SCI病人做RESC(我不知道啥意思),她说做的是穴位压迫Acupoint compression,主要做了足底,腹部,耳后的按压,理论来至中医,主要Relax病人,促进胃肠蠕动他还用中文说“脏腑,经络”之类,针灸,艾灸是必须是有执照的医生做,治疗师是不能做的。但目前我还没看见针灸治疗的。他们很推崇中国传统医学!

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2.APA训练室(Adaptive practice activityAPA是独立于PT以外的体能训练室,他们有三间大的训练室,一间有6-7MOTOR1个跑台,另外两间是运动游戏室,上图为circuit game,还有BoxBasketball game等,因趣味性强,病人参与度高,一集体以活动为主,目的训练Muscle strength Endurance coordination;第一次训练前要进行TM6测试,坐/站测试及VO2Max测试。测试有专门的ScaleAPA共有6名治疗师,都是学运动体育的。主要针对早期MS病人,Stroke病人,肿瘤术后病人,强调体能训练病情都不重。关键问题病人不花钱。

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3.作业治疗(Occupational therapy)。Henry 康复医院OT治疗的面积有200平方米左右,分设于两个build,共有6个房间,几乎涵盖了所有作业治疗的内容,治疗师有15人,主要进行功能性作业训练(内容最丰富,主要训练上肢功能),ADL训练(特别强调转移、入厕,穿着衣服、使用餐具进食、个人卫生,有模拟卫生间和厨房,每周星期三上午是病人厨房活动时间),对有中枢神经系统损害存在认知障碍患者,在进行功能性作业活动同时,有很多认知训练的内容,因此他们将认知训练亦纳入OT治疗的范畴,并且特别重视。方式多种多样,强调个性化。有专门的轮椅选择、调试及使用训练的作业治疗师。不同病人使用的轮椅不一样,病人免费配,医生和治疗师一起评估,还有轮椅工程师参加。有电动的,手动的;简单的,复杂的;轮椅各个参数要求很高,配一个轮椅要2个多小时。法国人做事非常细,要求很高;他们工作非常仔细,为一个泡沫坐垫的宽度和高度都要考虑好久。一周后又要根据病人使用情况再次进行轮椅调试。部分病人还安排创造性技能训练,如泥塑,藤器、竹器、绳器等手工艺编织。

4.水疗室(Hydrotherapy)。水疗室面积有60㎡,包括准备间和水池,工作人员2名,一名管理人员,主要负责日常管理,如病人治疗时间安排、定时换水、消毒清洁等;一名治疗师,主要负责每天上午病人的水中治疗,会根据病人的病情进行分类,以集体训练为主,主要进行水中力量训练、平衡训练、放松训练、关节功能训练等,主要病人包括多发性硬化(MS)、乳腺癌术后、部分卒中病人,训练时间30分钟。水疗室的老师非常友好认真,为了给我这位来至中国的康复医生教学,特意停掉当日(6.13日)的病人治疗,请两名实习生当翻译,四人同时进入水池,给我上了一堂生动的、别开生面的水疗课,非常感动。老师分别讲了水疗的作用,注意事项,水中用具的使用(浮板、哑铃、踏板等),水中体操每一个动作的要领,收获很大。水中治疗是康复训练非常重要的训练项目,但是因为成本、感控等多方面的原因,国内开展的不好,期望我回国后能因地制宜地把我们的水疗室建设好,服务于当地老百姓。

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5.支具室(Bracing room)。支具室每周13上班,有一位支具医生和三名支具治疗师,为需要佩戴的病人细致评估,选择个性化的支具,同时对正在使用的病人进行调配。对卒中病人的足下垂足内翻几乎每人都佩戴,以尽可能改善步态。支具室的治疗师都是PT师兼职完成(星期13支具室上班,其他时候PT室上班),轮椅训练,这个高年资治疗师轮椅玩的特溜!30分钟的训练,病人基本要领就掌握了。

6.社会服务部(Social Service Department)。PT OT ST等一样重要。其中一项工作是为残疾人(主要是截瘫、偏瘫病人),提供驾照培训。病人如果残疾前就有驾照,且认知功能无障碍,就可将原来的汽车改造,费用2500欧。当然,还要到市政厅和警察沟通。培训残疾人驾照得人是他们本院的治疗师,他和医生以其评估,决定患者是否可驾车。截瘫病人加油和刹车控制都在手上,偏瘫病人根据不同侧偏瘫进行改造。他这台车通过简单的更换就可满足不同的病人,偏瘫病人不能有偏盲。

7.康复评定(Rehabilitation assessment)。评估做的非常细,所有的集团医院的医生,治疗师,护理,包括他的家庭医生都可查阅,如果病人出院到集团医院系统(HCL)的任何医院,都不需要开出院证,他们打开系统,都一目了然。因为评估结果要入病历,具有法律效力,为今后政府救济的法律依据,因此治疗师每次评估都非常细致,不能半点马虎。偏瘫病人PTOT一般1月评一次,骨关节病人疼痛病人1周评一次。评定时一般要花半个小时。量表涵盖很多,都是通用量表。他们运动评定量表用得是MFM-32,好像国内目前还没广泛应用。这边所有关于康复的问题都是相关专业的治疗师负责,医生主要解决医疗问题和科研。

8.言语治疗(Speech therapy)和心理治疗(Psychotherapy。针对失语症和构音障碍的病人,有专门的的ST治疗师进行评估、制定康复计划和实施一对一治疗。治疗室宽敞、安静、温馨,治疗师专业、耐心细致,治疗时间一般30分钟。有6名专业的心理治疗师,在不同房间为病人服务。

三、医疗人文关怀

通过三月的深入接触,我深切感受到法国医务人员以人为本、以病人为中心的人文情怀,在日常工作中,他们非常关爱患者,尊重患者,满足患者,常常与患者共情、沟通、关怀。在门诊,医生会起身到诊室外迎接患者,热情地跟患者握手、寒暄,接诊时都是把诊室的门关着,以充分地保障患者隐私,让患者在很放松的环境下与医生沟通。每位患者的接诊时间都在30分钟左右,所以医生有充分地时间告知患者的病情、治疗方案、解答患者的疑问。医生接诊结束后还会把患者送出诊室,握手道别。住院部查房时,医生来到病人床旁,也会非常热情地跟病人打招呼、握手,查房医生甚至坐到病人的床上、蹲着或者坐在床边的凳子上,跟病人聊病情,就像两个朋友坐着聊天一样,而且每个病人的查房时间也至少10分钟。因病致残的患者,心理落差较大,存在不同程度的焦虑或抑郁,

治疗师一对一地与病人治疗和训练,能第一时间了解病人的心理情况,及时发现及时心理治疗师干预,心理康复治疗不仅有专业的心理治疗师评估和治疗,同时贯穿在PT\OT\ST等所有康复治疗的 过程中。因此这里的病人虽然功能障碍重,但都很乐观,对生活充满了期待和感恩。这与整个西方先进的医疗理念是分不开的,医生不是单纯地在治疗疾病,而是在治疗每一个不同的人,治疗的结果应当不仅仅是疾病的治愈或缓解,还应关注患者心理健康、躯体功能及社会功能。医患之间没有利益冲突,医生可以全身心、全方位为患者服务,所以医患关系和谐完美

四、回国后打算

近期计划

1.组织科室医生、治疗师、护士,汇报学习见闻和心得体会,展示亨利加布里埃尔医院硬件和医疗活动图片,介绍该院先进的康复治疗理念,找差距,补短板。结合科室情况,以team work工作模式寻求医治护一体化道路,更好地为患者服务。

2.尽快购买一些治疗用小物件,如踏板、各类巴氏球、训练垫、踏步台阶、手功能评估和训练物件,益智类游戏组件,丰富卒中后偏瘫病人、骨折术后病人的整体功能和手功能训练项目和内涵。

3.与科室支具治疗师沟通,学习亨利加布里埃尔康复医院对病人矫形器评估流、制作使用流程和理念,联系相关支具公司,实施科室支具制作使用提升计划,同时做好神经组治疗师应用支具(AFOKAFO)培训和教育。

远期计划

1.加快康复治疗区网络建设,联系华为公司升级优化RMIS康复治疗管理系统,治疗师熟练运用网络做好病人康复评定医疗文书书写。

2.加大言语治疗师、心理治疗师的人员培训,人才引进。

3.利用好科室上肢机器人、等速训练器、平衡评估及训练仪等智能化、精准化的评估治疗设备,适时申报科研和课题项目。

4.建议医院在康复医学科新建设中,纳入水疗区的规划,并在人、财、物等方面积极做好准备。

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